INFORMATIONS SUR LES ANALYSES
Bacilles acido-alcoolo-résistants


COTATION 

B 60 à B 100.


BUT

Diagnostic des infections à mycobactéries :
- tuberculose, liée aux mycobactéries du complexe tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis, africanum, bovis) ;
- infections non tuberculeuses :
• pulmonaires souvent greffées sur des séquelles de tuberculose, BPCO, silicose, surtout avec Mycobacterium xenopi, kansasii, avium et intra-cellulare ;
• ganglionnaires (Mycobacterium avium, intracellulare, scrofulaceum, kansasii) surtout chez l'enfant ;
• cutanées (Mycobacterium marinum, fortuitum, chelonae) ;
• diffuses aux mycobactéries du complexe avium (intracellulare et surtout avium) chez les grands immuno-déprimés (SIDA).


PRINCIPE

Mise en évidence, dans des sécrétions biologiques ou un tissu, de bacilles acido-alcoolo-résistants par fluorescence (technique à l'auramine) ou par coloration de Ziehl et mise en culture de ces produits biologiques pour identification de la mycobactérie et antibiogramme.


RÉALISATION PRATIQUE


Sécrétions broncho-pulmonaires

S'il existe une expectoration, on examinera naturellement les crachats. Cet examen est facile à réaliser en externe et doit être répété 3 fois. S'il n'existe pas d'expectoration satisfaisante, les tubages gastriques s'imposeront 3 jours de suite. Ils gagnent à être faits le matin, à jeun, de préférence avant le lever, afin de recueillir les sécrétions bronchiques accumulées dans l'estomac pendant la nuit. Cela rend préférable, les prélèvements effectués au cours d'une hospitalisation. La recherche par aspiration au cours d'une endoscopie bronchique est habituellement effectuée en cas de tuberculose suspectée mais non confirmée par les premières recherches.


Autres prélèvements

• Hémocultures (minimum 2 prélèvements par épisode fébrile), examen essentiel chez les grands immuno-déprimés, elles imposent un prélèvement sur systèmes spéciaux (tube Dupont Isolator® puis mise en culture ou directement, si le laboratoire est équipé, système Bactec® (flacon 13 A).
• Prélèvements tissulaires, à confier immédiatement au laboratoire d'anatomopathologie et de microbiologie dans un tube stérile.
• Liquide pleural mais, même après culture, l'examen est habituellement négatif en cas de tuberculose pleurale confirmée par ponction-biopsie pleurale.
• Prélèvement urinaire à effectuer 3 jours de suite après restriction hydrique.
• Ponction lombaire : tout le liquide sera confié au laboratoire de bactériologie.


RÉSULTATS


Examen direct

Les résultats sont donnés en quelques jours. Les Mycobacterium avium sont plus trapus que le BK. Mais seul l'isolement après culture permet l'identification (parfois la PCR).


Détection

Par culture en technique usuelle (milieux de Löwenstein-Jensen, Middelebrook), les Mycobacterium tuberculosis se développent en 1 à 2 mois (selon la richesse de l'inoculum). La radiométrie (système Bactec®) permet une détection plus rapide (< 15 jours) mais cette technique isotopique coûteuse n'est assurée que par quelques laboratoires.


Identification et antibiogramme

Par des techniques usuelles, il faut 4 à 6 semaines de plus, soit des résultats complets 2 à 3 mois après le prélèvement.
Les mycobactéries du complexe aviaire se développent plus rapidement (en technique usuelle < 4 semaines, < 15 jours par système Bactec®). L'identification comme BK d'un BAAR observé au direct par PCR permet de gagner les 1 à 2 mois nécessaires à la culture. Mais cet examen coûteux (BHN) n'est à demander que si les présomptions cliniques et épidémiologiques suggèrent une mycobactérie non tuberculeuse. La maîtrise de cet outil diagnostique est encore imparfaite : si l'examen au direct est négatif, la sensibilité n'est que de 50 à 80 p. 100 et la spécificité laisse à désirer en raison du risque de contamination au laboratoire. Le dépistage du génome du BK s'observe chez 40 à 90 p. 100 des tuberculeux guéris.


Antibiogramme usuel

C'est la technique de référence seule capable de tester tous les antibiotiques. L'antibiogramme Bactec® est plus rapide mais n'est fiable que pour les antituberculeux de première ligne. La PCR-SSCP ne détecte que les résistances à la rifampicine, marqueur de la multi-résistance.


CAUSES D'ERREURS

Dans les sécrétions bronchiques, la présence de BAAR ne signifie pas toujours tuberculose. Il peut s'agir en effet de BK morts ou de mycobactéries non tuberculeuses. Pour affirmer leur pathogénicité, il faut les identifier à plusieurs reprises. Dans les prélèvements normalement stériles (hémocultures, biopsies chirurgicales), l'isolement d'une mycobactérie a une valeur plus forte (les contaminations au laboratoire restant possibles).


INTERPRÉTATION ET INTÉRÊT

Dans 5 p. 100 des cas, la culture est ininterprétable en raison d'une contamination bactérienne.
Devant une image excavée et sous réserve de prélèvements corrects et d'une bonne technique, la négativité des prélèvements au direct doit faire douter du diagnostic de tuberculose pulmonaire évolutive. Dans tous les autres cas, un examen négatif n'élimine pas le diagnostic.


H.C.

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